【臨床経験】　　

「宗教的罪悪感」の存在が遷延化の要因となり「歩くこと」と漢方治療が奏功した遷延うつ病の一例

【抄録】

　涜神恐怖的「宗教的罪悪感」の存在および抗うつ薬の副作用に極めて過敏である故に遷延化し、「歩くこと」と漢方投与が奏功し寛解状態に達したうつ病性障害の症例を報告した。この症例は原発性不眠症とアルコール依存を伴っていた。

　症例は４１歳、主婦。２３歳時、失恋が原因で原発性不眠症となり、それ以来、アルコールを比較的大量に摂取した後に睡眠導入剤を服用し、睡眠を取るようになる。

　倦怠感と朝の起床困難の発症は３５歳。３５歳にての結婚後、姑との激しい諍いが発症要因と推察される。このとき、症例の宗教的信念と真面目すぎる性格故の、姑を憎む憎まないとの激しい精神的葛藤が存在していた。

　sulpiride を除く抗うつ薬の副作用に極めて過敏に反応し、sulpiride 以外の抗うつ薬は服用できなかった。本院来院時より漢方投与とともに「歩くこと」をできる限り毎日、行うように指導。うつ病性障害は次第に軽症化してゆき、寛解状態に至る。原発性不眠症、アルコール依存も寛解。現在も「歩くこと」を日課としており、うつ病性障害、原発性不眠症およびアルコール依存は寛解状態を続けている。　　　　　

【key words】protracted depression、religious guilt、walking、primary insomnia、herbal medicine

【症例】

[症例] ４１歳、女性、主婦。

[診断名]

(Ｂ総合病院精神科通院時)

軽症うつ病性障害（Major Depressive Episode, Single Episode, Mild）296.21, DSM-Ⅳ-TR

アルコール依存（Alcohol Dependence）303.90, DSM-Ⅳ-TR

原発性不眠症（Primary insomnia）307.42, DSM-Ⅳ-TR

(本院来院時)　　　

中等症うつ病性障害（Major Depressive Episode, Single Episode, Moderate) 296.22, DSM-Ⅳ-TR

アルコール依存（Alcohol Dependence）303.90, DSM-Ⅳ-TR

原発性不眠症（Primary insomnia）307.42, DSM-Ⅳ-TR

[家族歴] 母親が若い頃（３０歳前後）、１ヶ月ほどの精神科入院歴あり。母親は５０歳前後にも再び悪化し１年間、通院した。母親は５０歳前後に再び悪化したとき「薬を飲むと気分が悪くなる」と言い全く服用せずＳ会の祈りを夜を徹して行って治したという。少なくともうつ病性障害ではなかったと推測される。

[性格] 真面目、几帳面、完璧主義、責任感強い。

[生育歴] ４人姉妹の長女。一家挙げてのＳ会の熱心な会員。症例も幼い頃より熱心にＳ会の信仰を行っていた。

[既往歴] ２３歳時、失恋により原発性不眠症発症。それ以来、精神科にて睡眠導入剤を処方される。眠前にアルコール飲用と睡眠導入剤服用を同時に行うようになる。眠前のアルコール飲用のことは数カ所の病院にて医師に相談したが「緊張が高いため多少アルコールを飲んで、その上に睡眠導入剤を飲んで眠れたら良いでしょう」と言われてきた。

　結婚前にも仕事とＳ会の活動による肉体的疲労、精神的ストレスが主因と推測されるうつ病性障害に類似した症状に陥ったことが数回ある。しかし、結婚まで抗うつ薬を処方されたことはなかった。

[来院前処方] sulpiride 150mg/日、cloxazolam 6mg/日、bromazepam 12mg/日（以上の３剤は一日３回服用）。

　zolpidem 10mg/日、triazolam 0.5mg/日、rilmazafone 2mg/日、zopiclone 15mg/日（以上の４剤は眠前服用）。

[現病歴]友人より、同じＳ会の会員である３歳年下の会社員の青年を紹介され交際を始める。

　１９９８年３月、交際を始めて１年ほどで結婚する。結婚は３５歳時。結婚後、姑との折り合いが悪く、激しい諍いの末、結局、１９９８年４月、姑と別居する。

　１９９８年４月、朝の起床困難と倦怠感出現したため、通院先をＢ総合病院の精神科へ変更。ここで「軽いうつ病です」と言われる。また、ここで通院の度に投薬内容が変更されるほど多種類の抗うつ薬を投与される。sulpiride を除く全ての抗うつ薬に激しい副作用を示す。

　夫は会社員であり、片道２時間近くの遠距離通勤で、帰宅は毎日夜１２時頃であった。夜食を共にする故、夜の就寝は深夜２時過ぎになっていた。

　頻繁に３７．３℃ほどの微熱ではあるが発熱が起こる。風邪ではなく、産婦人科的な検査も充分受けており、精神的なものから来る発熱であることは症例自身充分理解していた。

　症例の起床時間は少しずつ後退してゆく。１９９８年末には午後にならないと起床できなくなる。

　１９９９年５月、 fluvoxamine を吐き気止めとともに処方される。しかし「天井が回るほどでした」と言う激しい吐き気と頭が割れるように痛くなり、救急車で病院へ行き、頭部ＣＴを撮る。頭部ＣＴ上、特記すべき所見なし。

　alprazolam も処方されたが「異常に喉が渇き常に水を摂っていないと居られなくて飴を舐めたり、ガムを噛んだりしていた」状態となり、それ以降は処方されていない。

　bromazepam を服用しても「異常に喉が渇き、これを服用しても不安感・緊張は取れなかった」と言う。

「常に後頭部がボーッとしている」とも訴える。　　　　　　　

　１９９９年８月より２ヶ月間、漢方薬局にて漢方薬の処方を受け服用するがほとんど効果無し。

　２０００年７月、Ｂ総合病院の精神科通院を中止し、同じＳ会の会員である医師が経営している近医の内科医院に通院開始。sulpiride 100mg/日、 cloxazolam 4mg/日にて小康状態となる。この処方が２年近く続く。この医院では患者医師関係は極めて良好であった。しかし、sulpiride の副作用と推定される月経停止のため、Ｃクリニック（精神科）を紹介される。

　２００２年５月、Ｃクリニックへ通院開始。最初はsulpiride を抜きcloxazolam 4mg/日にて開始。月経は再開したが、倦怠感が激しくなり寝込むようになる。そしてsulpiride の投与を再開。sulpiride 50mg/日にて月経は停止する。この頃、胃を悪くして１週間ほどアルコール飲用を中止したが、強い緊張感のため眠れず、昼夜逆転しているため何時までも激しい倦怠感で起きることができなかった、と言う。

　２００３年１月、それまでは朝の起床困難、倦怠感、そして不眠のみであったが、始めて抑うつ気分を自覚。（しかし、日記よりうつ病性障害の発症は３５歳時と推定される。３５歳時より午前中に強い軽い抑うつ気分、午前中に強い器質的な原因に依らない疲労感の出現などが出現している。３５歳時に「いつまでも横になりたい」という記載有り）この時点の投薬内容は sulpiride 150mg/日、cloxazolam 6mg/日、bromazepam 12mg/日（以上は一日３回服用）、zolpidem 10mg/日、triazolam 0.5mg/日（以上は眠前服用）。また、この頃、眠前のアルコール量が３合から４合へと増加する。

　２００３年３月上旬以前は、眠前にアルコール飲用と zolpidem 10mg、triazolam 0.5mg を服用して入眠可能であった。

　２００３年３月上旬より中止していたＳ会の活動を真面目さ・責任感の強さ故に週末に３週間連続して行う。これと時を同じくして不眠が強くなる。いつもの量の睡眠導入剤では入眠不可能となる。睡眠導入剤が増量され、zolpidem 10mg/日、triazolam 0.5mg/日、rilmazafone 2mg/日、zopiclone 15mg/日の大量処方となる。しかし、この大量処方にても入眠困難であり、また激しい倦怠感のため食事の用意も満足にできなくなる。

　２００３年４月１日より paroxetine 10mg/日が開始される。しかし、最初の５日間は寝込まずに保てたが、６日目より強い倦怠感のため終日寝込むようになる。その倦怠感は日に日に強くなり、４月１４日、 paroxetine 10mg/日服用を中止する。

　状態の今までにない悪化と通院当初からのＣクリニックの医師への感情的反発心のため、Ｃクリニック通院中止。以前より知人から聞いていた本院の漢方治療を受けたいと父親に支えられるようにして２００３年４月１４日初来院。

　初診時、症例は『本を読んでも残りませんし、笑えないんです。楽しくないのです。音楽を聴いたりして自分を鼓舞しますが、無理があるようです。ときどき、人から「今日は顔色が良いわね」と言われますが、気分は沈んでいます。』と語る。

　初診時の処方はsulpiride 150mg/日、cloxazolam 6mg/日、bromazepam 12mg/日（以上は一日３回服用）、zolpidem 10mg/日、triazolam 0.5mg/日（以上は眠前服用）、加味逍遥散 5.0 g/日、サフラン 0.67 g/日（加味逍遥散は昼夜２回、サフランは眠前のみ）。

『アルコールを多量に飲んでいては漢方は非常に効きにくくなる。アルコールは中止してゆくこと。また、午睡を摂って良いから起床時間をできる限り早くしてゆくこと。少なくとも午前中には起床するようにすること。抗不安薬も減らしていった方が良い。あなたには信仰がある。信仰がある人はアルコール依存を克服することができる。』と指導する。

『私も宗教的使命があります。使命を果たすためにも早く病気を克服したいのです。使命を果たしていないという罪悪感が私には有ります。その罪悪感が精神的重圧となって私のうつ病が治らない一番大きな原因になっていると思います。抗うつ薬を飲めないことよりも、うつ病が長引いている大きな原因になっていると思います。本部の会館で「あなたはそんな罪悪感に沈んでいる必要はありません。今は活動を行う必要はありません。早く良くなって以前のように活動できるようになれるように、今は養生に専念するべきです。」と指導されましたが、私にはやはりどうしても罪悪感が抜けません。

　アルコールが良くないとは言われたことがありませんでした。幾つかの病院で精神科の医師に眠前の飲酒を話しても「それで眠り易くなるならば良いですね」といつも言われてきました。』と症例は言う。

　また「歩くこと」を勧める15)。症例は自宅にて終日臥床状態になったために本院に来院した。しかし状態は paroxetine 服用中止のためと推測されるが改善してゆき、初診より７日後、症例は「歩くこと」を始める。うつ病性障害の日内変動の故と推測されるが、夜にならないと歩くことはほとんど不可能であったため、夜、歩くことを行う。始めは１０分間ほど歩いて帰ってきた後、１時間近く横になり、それから夜の食事の用意をするという状態であったが、次第に歩く時間が増加してゆき、５０分ほど歩くようになる。歩いて帰ってきた後の横になる時間も次第に短くなってゆく。抑うつ気分も軽減してゆく。また眠前のアルコールおよび睡眠導入剤の量も急速に減少してゆく。

　sulpiride 150mg/日の服用であったが、サフランの服用を始めたため月経は１年ぶりに起こる。

　状態は更に良くなってゆき、２００３年６月末には眠前のアルコールおよび睡眠導入剤は全く必要でなくなる（但し、サフランの眠前 0.67 g 服用は続ける）。

　２００３年６月末、本院来院時の朝の起床困難、倦怠感、抑うつ気分は完全に消失。sulpiride、cloxazolam、bromazepam および睡眠導入剤を全廃し、漢方薬の服用のみとする。毎日１時間ほど「歩くこと」を続けるようになる。午睡を昼食後に１時間ほど取るものの午前６時に起床し、夫の朝食を造り、夫の出勤を見送るようになる。全く支障なく家事を行えるようになる。

『今まで、どの医院でも運動を勧められたことはありませんでした。』と症例は言う。

【考察】

　結婚前は原発性不眠症および軽症のアルコール依存19)のみであったが、結婚後、うつ病性障害が加わっている。症例には人格的歪みは全く存在しない。

　うつ病性障害は姑との激しい諍いにより発症した。症例は非常に責任感強く、真面目であり、嫁ぎ先の姑と諍いあうことを大きな罪悪と考えていた。

　症例は極めて宗教心が篤く、結婚前は盛んに行っていた宗教活動を朝の起床困難、倦怠感故に、結婚後はほとんど行っていないという宗教的罪悪感を強く抱いていた。それは涜神恐怖というべきほど強いものであった。　　　　　　　　　　　

　症例は若い頃、Ｓ会の宗教活動を過度に行い「燃え尽き症候群」（「一生懸命、走り抜いて走り抜いて疲れ果てて走れなくなること」と症例は定義している。症例はこの「燃え尽き症候群」という言葉を非常に頻繁に使用する。）のような状態に何度も陥ったと言うことから、うつ病性障害に罹患しやすい性質であったと推測される。そして結婚後の姑との極めて激しい諍いが症例のうつ病性障害の発症要因で間違いないと推測される。姑は当時５７歳。精神科受診を行ってなかったが、当時より統合失調症あるいは統合失調症に類する精神的疾患に罹患していたと推測される。少なくとも十年ほど前から、こういう状態であったことを考えると、遅発性統合失調症の可能性が高いと思われる。後に姑は統合失調症（疑）と診断され現在も通院中である。

　２３歳の原発性不眠症発症時より症例は眠前に女性としては比較的多量のアルコール飲用を始めるが、これも症例のうつ病性障害発症および遷延化に関与したと考えられる。アルコールは気持ちを沈み込ませる薬理作用がある7,8,19)。

　症例は２３歳から結婚する３５歳までは眠前に約２合の飲酒を続けていた。そして結婚後、姑との激しい諍いのため、軽症うつ病性障害を発症する。そして眠前に約３合飲酒しないと就眠困難となる。

　そして２００３年１月、明らかな抑うつ気分も出現してからは約４合近く飲酒しないと就眠困難となる。２００３年３月、うつ病性障害は更に重症化するが（この時点で、中等症うつ病性障害に重篤化）、４合以上の飲酒は強い自己規制により行わなかった。不眠が続き、体力の減退は極めて激しく、食事の用意も困難となる。

　Ｃクリニックの４月１日からの paroxetine 投与も現状打破のための苦肉の手段としてのものだったと思われる。　　　　　　　

　この症例に於いて結婚前は極めて活発に行っていた宗教活動を結婚後ほとんど行っていないという「宗教的罪悪感」が涜神恐怖的に精神的重圧として存在していた。抗うつ薬をsulpiride 以外は服用できないこととともに症例のうつ病性障害遷延化にその涜神恐怖的な「宗教的罪悪感」の存在は極めて大きく影響したと考えられる。

　夫の帰宅は毎日夜１２時頃であり、夜食を共にする故、就寝は深夜２時過ぎになっていた。これが結婚後、症例のうつ病性障害発症および遷延化に大きく関与したとも考えられる。睡眠相の後退はうつ病性障害治療に大きな障害を与える1,17,18)。朝、夫が出社するのは７時前であり、症例は結婚当初は夫の朝食を作るために起床していたが、次第にうつ病性障害の日内変動のためと推測される朝の起床困難のため起床できなくなる。そして起床時間は午後へと移行していく。

　２００３年の３月上旬より涜神恐怖的な「宗教的罪悪感」と「宗教的使命感」故に３週間連続で行った週末のＳ会の活動が“過度の疲労”となり、うつ病性障害の更なる重篤化すなわち、中等症うつ病性障害への変遷を招いたと推測される。　　　　　　

　症例は漢方治療9,10,11)の効果が明らかには認められなかったが、「歩く」という運動療法が奏功し、症例は蘇生した。うつ病性障害の患者は家に閉じこもりがちになることが非常に多く、大部分が運動不足に陥っている。「歩く」という運動療法を行わせることにより身体に活気が出てくる、身体に活気が出てくると精神にも活気が出てくる、これは古くは仏教思想の「色心不二」という考え方に由来する。適度な運動はうつ病性障害を軽症化・寛解に導く最高の方法であると確信する。

　アルコール依存克服は極めて困難である。症例のアルコール依存克服には症例の極めて篤い信仰心故に可能になったと推測される。眠前４合のアルコール飲用は女性としては中等症のアルコール依存と分類される19)。しかしその極めて篤い信仰心故に自らを厳しく律し、渇酒の苦しみを強い「宗教的罪悪感」故に克服できたものと推測する。また「歩くこと」を行った故に涜神恐怖となっていた「宗教的罪悪感」、そして肉体的精神的渇酒を昇華し、それが「宗教的使命感」とともにアルコール依存克服を可能にしたと確信する。

【おわりに】　　　　　

　現在、症例自ら「歩くこと」を雨の日以外は欠かさずに行っている。「雨の日、歩くことも多い」と言う。

　この症例のうつ病性障害、原発性不眠症、アルコール依存の寛解には「歩くこと」が極めて大きく寄与したと考えられる。　　　　　　　　　　　　

　今、ここに症例から渡された一冊の本にも出来る日記形式のノートがある。症例の真面目さ、几帳面さ、信仰の篤さなどが凝縮されてある。これを見ると、症例は結婚して間もなく姑との激しい諍いにより「軽症うつ病性障害」を発症したことが記載されてある。

【文献】　　　　　

1) Dahlitz MJ、Alvalez B、Vignau J et al：Delayed sleep phase syndrome response to melatonin．Lancet 337：1121-1124、1991

2) 林公一：擬態うつ病．宝島社新書、東京、2001

3) 本間祥白：難経の研究．日本の医道社、東京、1997

4) 井上猛、小山司：難治性うつ病の治療．我が国における現状と治療アルゴリズム．

精神医学 39：6-14、1997

5) 井上猛、小山司：Augmentation の有効性のエビデンス．精神科 1：123-132、2002

6) 笠原嘉：軽症うつ病．講談社現代新書、東京、1996

7) 加藤信勝：アルコール依存症と感情障害．日本臨床：1350-1354(vol.52)、1994

8) Keeler M：Are all recently detoxified alcoholics depressed? Am. J. Psychiatry 136：586-588、1979

9) 松橋俊夫：漢方による精神科治療．金剛出版、東京、1988

10) 松橋俊夫：一般外来診療のためのうつ状態の漢方治療．医歯薬出版、東京、1994

11) 松橋俊夫：サフランの入眠効果について．新薬と臨床：123-125(vol.48)、1995

12) 大野裕：「うつ」を治す．ＰＨＰ研究所、東京、2000

13) 洲脇寛：うつ病とアルコール依存を合併する症例の治療．精神科治療学 7(1)：35-40、1992

14) 洲脇寛：アルコール依存、ライフ・サイエンス、東京、1995

15) 高見敏郎：走る---太古の自然に還れ---．治療の声 5(1)：77-83、2003

16) Thase ME、Rush AJ：Treatment-resistant depression．In: Psychopharmacology

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18) Thorpy MJ、Korman E、Spielman AJ et al：Delayed sleep phase syndrome in adolescents．J Adolesc Health Care 9：22-27、1988

19) Weismann MM、Meyers JK：Clinical depression in alcoholism．Am. J. Psychiatry 137：372-373、1980

A case of "Depressive Episode", the Prolongation is caused by "Religious Guilt", and obteined the Remission has been acquired by Walking and taking Herbal Medicine.

http://sky.geocities.jp/mmm82888/2975.htm